令和6年4月以降の体制等に関する届出書の様式を掲載します。
添付書類については「別紙3-2 1-3 体制届 体制等状況一覧表」の「備考(1-3)」をよくご確認ください。
また、「令和6年度介護報酬改定に伴う体制届等の届出について」もご確認ください。
(別紙7)従業者の体制及び勤務形態一覧表
(指定に係る勤務形態一覧表(参考様式1)をご使用ください)
(別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書
(別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)
(別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(特定事業所加算(Ⅰ)・(Ⅲ))
(別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書(訪問介護、(介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
(別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書(訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所)
(別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)
(別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)
(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院)
(別紙14-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
(別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)
(別紙14-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書((通所型サービス))
(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
(別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)
(別紙23)認知症加算に係る届出書(通所介護、地域密着型通所介護)
(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
(別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
(別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
(別紙44)認知症加算(Ⅰ)・(Ⅱ)に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)
(別紙46)夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)
(別紙47)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)
(別紙48)医療連携体制加算(Ⅰ)に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)