様式第2号（第4条関係）

※	受付番号　第　　号 
※受付番号は記入しないでください。
　　年　　月　　日
浜田地区広域行政組合
管理者　　　　　　　　様

申請者　住所又は所在地　　

氏名又は名称及び代表者名
(※)
(※) 本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印してください。
電話番号

一般廃棄物（可燃ごみ）処理手数料後納申請書
一般廃棄物（可燃ごみ）処理手数料を一括して納付したいので、浜田地区広域行政組合可燃ごみ処理施設条例施行規則第4条第1項の規定により、次のとおり申請します。
一般廃棄物
の排出場所	住 所	市	町	番地	
	名 称		
一般廃棄物の種類及び内容	可燃ごみ
(具体的に)				
後納を必要
とする理由		
搬入期間	　 年　 月　 日 から　　 年　 月　 日 まで	
搬入予定量	1か月平均	搬入台数　　　　　　　搬入重量	
		〔約　　　　台〕・〔約　　　　トン〕	
			
処理手数料
の納付方法	月の初日から末日までの処理手数料を翌月の末日までに一括して浜田地区広域行政組合指定金融機関等へ納付します。